專家沙龍|甄炳亮：養老服務、醫養結合、長期護理政策的分析

來源：普親養老機構發布日期：2017-08-04

導語：關于養老服務、醫養結合、長期護理，我們一直在關注和研究，今天我主要講三個方面的內容：一是政策梳理，二是目前存在的問題，三是三者應該如何協調發展。

中國養老服務業專家沙龍

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發言嘉賓：甄炳亮

民政部社會福利中心黨委書記

關于養老服務、醫養結合、長期護理，我們一直在關注和研究，今天我主要講三個方面的內容：一是政策梳理，二是目前存在的問題，三是三者應該如何協調發展。

1政策梳理

（一）關于養老服務

      養老服務政策中具有頂層設計作用的主要是四個：2011年發布的《社會養老服務體系建設規劃（2011—2015年）》，2012年修訂發布的《老年人權益保障法》，2013年發布的《關于加快發展養老服務業的若干意見》（國發35號）以及2017年發布的《“十三五”國家老齡事業發展和養老體系建設規劃》。

       從服務對象、服務內容、補貼政策這幾個方面來看，上述政策文件中涉及到的服務對象是面向所有老年人，服務內容包括生活照料、康復護理、精神慰藉、緊急救援、社會參與等，并且對身體健康的老年人及身體不能自理的老年人明確了應該提供什么類型的服務。         

       補貼政策方面，對養老機構有建設補貼和運營補貼，對老年人的補貼則包括對生活長期不能自理、經濟困難的老年人根據其失能程度等情況給予護理補貼；對三無對象、五保戶給予供養或救助；對八十周歲以上低收入老年人給予高齡津貼；對經濟困難的老年人給予養老服務補貼。

（二）關于醫養結合

      2013年出臺的《關于加快發展養老服務業的若干意見》（國發35號）、《關于促進健康服務業發展的若干意見》（國發40號）均提出“積極推進醫療衛生與養老服務相結合”。2015年11月國務院辦公廳發布了更為全面的《關于推進醫療衛生和養老相結合的指導意見》（國辦發84號）。隨后，民政部、衛計委發布了一系列配套文件，包括《關于印發醫養結合重點任務分工方案的通知》（國衛辦家庭函353號）、《關于做好醫養結合服務機構許可工作的通知》（民發52號）。

       相關政策規定，對于養老機構內設醫療機構，要求獲得衛生計生行政部門的許可，符合醫保定點資質的，按規定申請納入醫保定點范圍；對于醫療機構開設養老機構，要求按照《養老機構設立許可辦法》規定，向民政部門申請養老機構設立許可。此外，鼓勵醫療機構和養老機構建立合作關系，為老年人開通預約就診綠色通道，為入住老年人提供醫療巡診、健康管理、保健咨詢、預約就診、急診急救、中醫養生保健等服務；倡導基層醫療衛生機構與社區養老服務機構無縫對接，為社區65歲以上老年人建立健康檔案，提供健康管理服務等；鼓勵醫療機構為社區高齡、重病、失能、部分失能以及計劃生育特殊家庭等行動不便或確有困難的老年人提供定期體檢、上門巡診、家庭病床、社區護理、健康管理等基本服務。

       補貼政策方面，總體分兩大類：一類是納入醫保。在定點醫療機構發生的符合規定的醫療康復項目費用，可按規定納入基本醫療保險支付范圍。規范為居家老年人提供的醫療和護理服務項目，將符合規定的醫療費用納入醫保支付范圍。另一類是醫療機構辦養老服務享受養老服務補貼。

       從服務對象來看，醫養結合是服務有醫療健康需要的老年人，也為所有65歲以上老年人建立健康檔案；從服務內容來看，主要和醫療、護理、康復相關，也提倡開展照料服務。補貼上有養老服務補貼，也享受醫保政策。

（三）關于長期護理保險

      2016年6月，人力資源和社會保障部發布了《關于開展長期護理保險制度試點的指導意見》（人社廳發80號），在全國選擇了15個地區開展長期護理保險試點。

       試點階段，長期護理保險原則上主要覆蓋職工基本醫療保險參保人群，重點解決重度失能人員基本生活照料和與基本生活密切相關的醫療護理等所需費用，根據護理等級、服務提供方式等制定差別化的支付保障政策。長期護理保險基金的籌資來源包括財政補貼、醫保資金以及個人繳付等，目前大部分試點地區均采用從醫保資金中切塊納入。對符合規定的長期護理費用，基金支付水平總體上控制在70%左右，各地執行的時候根據自身財力狀況支付比例有所不一樣，有的多一些，有的少一些，有的定點定比例，有的按總的來包干。

        不難看出，長期護理保險試點是以費用補貼推動長期護理機構建設和服務提供，服務對象、機構、內容、運營補貼最清晰明確。

2存在問題

（一）養老服務

      “十二五”時期，我國養老服務取得了巨大成績，床位數翻了一番還多。從實踐情況來看，服務對象是面向所有老年人，服務內容是盡可能涵蓋老年人所有需求，服務途徑是居家、社區、機構各層面。補貼政策方面，各地建立補貼最多的是高齡津貼，其次是經濟困難老人養老服務補貼，部分地區建立了經濟困難失能老人護理補貼。

       但這種“大而全”的養老服務也面臨一些問題，主要是供需不對接：

       從機構養老來看，面向失能失智老人具備醫護康復服務功能的機構、床位少，面向生活能自理老人的機構、床位多，出現了床位“一床難求”和“空床率高”并存的現象。   

       從服務體系來看，居家和社區養老服務是基礎和依托，但其服務有效性明顯滯后于機構養老服務，絕大多數老人生活在家庭，各級政府也想方設法建了不少日間照料等設施，但是居家老年人獲得感卻不強。

       從政府投入和老年人滿足感來看，“十二五”期間，政府和社會投入巨大，但是有養老困難的失能失智老人及其家庭依然沒有完全解決養老服務保障。

       正如2016年1月5日的廣州日報所報道的：近年來在老年服務領域，刮起了一陣“浮夸風”。主要以房企、險企投資的老年機構目標都盯著“高大上”，收費極其昂貴，非普通百姓能夠承受。但其富麗堂皇的設施，對老年人卻并不適用和實用。同時，這些機構都以“風景優美、空氣清新”為招牌，但實質上都地處偏僻，交通不便，并不符合老年人真正的心理需求。再次，個別地方政府為了完成床位指標，不顧老年服務機構的基本運營規律，大造數千人乃至數萬人的大型老年機構。也同樣以“風景優美、空氣清新”為招牌，也同樣都地處偏僻，交通不便，也同樣是入住率低，空床率高。

（二）醫養結合

       醫養結合目前也面臨一些問題。

       從養老服務角度看，申請舉辦內設醫療機構由于財力、人力等限制，往往達不到衛計委相關醫務室、護理院等設置標準，同時護理院要求的醫護人員比例和設施對養老機構的服務對象來說也是浪費；內設醫療機構不容易獲得醫保定點資格，開展相關照護康復服務很難納入醫�；蛐罗r合報銷范圍，同意納入的報銷范圍和比例也較低；開展醫養結合服務還缺少長期照護保險制度的支持；因待遇和發展晉升空間有限，醫護人才嚴重缺乏。

        從衛生服務角度看，三級醫院普遍病患較多，無力開展養老服務；一些護理院、精神病院、社區醫院、廠礦醫院等創辦養老機構不能享受政府對社會辦養老機構給予的一次性建設補貼和日常運營補貼；政府不能給醫養結合機構以經費支持；醫養結合政策體系、專項規劃、醫護養護內容標準、服務規范、運行機制等還不完善。

       受全額預算單位經費收支制度的制約，鄉鎮衛生院對創辦醫養結合實體積極性不高；社區衛生服務中心等機構因為基本公共衛生服務任務重、分級診療壓力大等原因，為失能失智老年人開展上門難度較大。

（三）長期護理

       人社部在15個地區開展的長期護理保險試點大大促進了我國長期護理保險制度的建立，對推動今后在全國范圍內建立長期照護保障制度，意義不容置疑。

       但是，從一些地區、一些醫療護理機構開展長期護理服務（也包括醫養結合）的案例來看，也反映了一些問題。

      比如一些地方開展長期護理保險試點或一些醫院開展養老服務后，因為醫院或護理院有醫保定點資格，住在養老院的老年人紛紛離開養老院，入住醫院或護理院，造成供不應求，一床難求，養老院空床率高。

      有的地方幾年內新出現幾十家護理院，驟增的老年人長期護理費用使得醫保主管部門不得不降低長期護理床位費補貼或固定床位費年補貼額。

       有的地方廠礦醫院醫養結合轉型開展養老服務后，因為有醫保定點資格，老年人紛紛入住，一床難求，不得不進行二期工程，擴建床位。一些社區醫院、廠礦醫院的管理人員普遍表示，醫養結合使得他們業務量大增，工作異常繁忙。

       從上述現象不難看出，醫養結合也好，長期護理保險也罷，確實調動了一些廠礦醫院、社區醫院等基層醫院的積極性，他們收養的老人，絕大多數也是失能老人，甚至是重度失能老人，大大減輕了家屬子女的心理壓力和經濟負擔。但是這種現象，也帶來了一些需要我們思考的問題。

       一是造成了醫保資金支出的快速上升。因為是用醫保資金在補床位費，有的地方對醫院一天一床補助100多元，一個月一床要補助3000元以上，還不算老人看病，費用開支是比較大的。如果上千萬失能老年人進行醫養結合或長期護理保險的機構養老走向這個方向，醫�；�金顯然不堪重負，未來的長期照護保險同樣也不堪重負。

       二是造成緊缺的醫護人才資源的浪費。因為失能老人多數雖然有多種慢性病、常見病，但在養老機構包括護理院主要是維持生活，需要的是長期照料和必要的護理、康復，不存在隨時醫療的情況，一旦偶發急病，還是需要去大醫院就診。使用醫護人才開展養老服務顯然是人才浪費。當然，如何解決一級醫院、社區醫院、廠礦醫院等工作不飽和問題，應該是在分級診療體制改革中研究解決。

       三是不利于激發老年人的養老主動性。我在一些提供養老服務的醫院看到入住老人門牌號都寫的是“病患姓名”、“值班醫生”、“護士”等，老年人整天見到的是穿白大褂的醫護人員，聽到的是遵醫囑吃藥打針輸液，完全是在醫院看病養病的感覺，是被動的養老。

       四是對原來低成本廣覆蓋收養失能老年人的養老機構是一個重大打擊。許多中小型養老機構一般是以養為主，聘個退休醫生或護士設置醫務室或護理站，解決老年人日常用藥和突發性、臨時性的小毛病，注意壓瘡護理等，真有急重疾病送醫院。護理院和一級醫院養老服務的出現則擠壓了這些養老院的生存空間，因為他們雖然收費低，適合老年人養老，但畢竟沒有醫保資格，不能報銷相關費用。

3三者如何協調發展

一、界定清基本養老服務的對象和服務內涵、服務途徑的定位。

      這是我國養老服務的首要問題和核心問題，醫養結合和長期護理都是在此基礎上展開。其邏輯起點是要把基本養老服務從養老服務中獨立出來，這是解決我國養老服務目前存在的供需不對接、政府職責不清、政府和市場界限不清的根本前提。

      政府應該負責基本養老服務，其服務對象應該是那些失能失智老年人，特別是重度失能失智老年人。他們占老年人的比例目前并不大，全國老齡辦去年公布的失能半失能老人是4063萬人，專家估計其中重度失能失智老人大數也就1000萬左右，他們是養老服務的“剛需”。

       所謂“基本養老服務”，我認為就是長期照護服務，因為失能失智的特點和需求決定了其服務內容必然是長期照護。

       當我們把基本養老服務即長期照護的概念提出后，就看明白養老服務、醫養結合、長期護理三者之間的關系了。養老服務是個大概念，服務對象、服務內容相當廣泛，其服務提供由市場解決�；�本養老服務是個小概念，其對象是失能失智老人，其服務內涵是基本生活照料和與之相關的非治愈性的護理康復，因是長期服務的，國際上叫長期照護。

       醫養結合，老年人都需要醫療健康服務，其對象不局限于失能失智老年人，所有老年人都需要健康教育，我國提出為65歲以上老年人建立健康檔案，針對老年人慢性病、多發病等在醫院設置老年病科，居家和機構的老年人也需要醫護人員上門服務，所以醫養結合是老年人養老的有力支撐，但醫是醫，養是養，實際應該醫養銜接更準確。

       我國人社部門開展的長期護理保險試點中，長期護理的內容相當于我們說的長期照護，是基本養老服務。長期照護保險所用資金和醫保資金相比，保障的服務對象、服務內容、服務性質完全不同，長期照護機構也不同于醫保定點醫院。有了長期照護不等于說就不需要醫養結合了，因為性質不一樣。

       因為業務的高度相關，所以要建立發展基本養老服務即長期照護保障制度的領導機制。即按照習近平總書記講話精神要求，建立完善養老服務工作大格局。特別是和基本養老服務密切相關的民政部門、衛生計生委、人力資源和社會保障部門、財政部門，更要相互配合，分工合作，共同推進我國長期照護服務事業的發展。

二、明確政府在養老服務中的職能定位。

      我這里說的是養老服務而不是基本養老服務，養老服務的概念要大于基本養老服務，包括市場化的各類養老服務，如旅居養老、候鳥式養老、養老養生等。從政策角度來講政府都需要考慮。

   1、政府的職能定位之一是要保障基本養老服務即長期照護服務，推動建立失能失智、特別是重度失能失智老年人長期照護保障體系。這里面又分四個方面：

       界定篩選服務對象。服務失能失智老人，首先要篩選出失能失智老人（當然從政策整合角度看，今后應該打破年齡界限，依身體失能等級和經濟收入狀況，統籌失能失智老年人和重度殘疾人照護服務和護理補貼）。明確政府保障基本養老服務的對象條件，既不是看經濟狀況，也不是看身份狀況，唯一看的是身體是否失能失智及其等級。

       提供資金支持。落實習近平總書記要求的建立“相保險和福利及救助相銜接的長期照護保障制度”。兜住失能老年人中經濟困難者的底線。要研究通過長期照護財稅優惠政策和資金支持，使政府各類涉老補貼和給養老機構的建設費、床位費補貼逐步轉移到支持失能失智老年人入住養老機構和享受社區居家基本養老服務即長期照護補貼上來。

       鼓勵商業長期照護保險。關于建立政府長期護理保險制度要慎重研究，國際上成功的案例不多，何況我國老年人的基數太大，發展速度太快，年輕一代的撫養比太高。

       提供長期照護服務設施，特別是社區嵌入式中小型養老設施。要按照失能失智老年人數量和發展趨勢，分區分級制定長期照護設施規劃并進行落實。建成后的長期照護服務設施要通過一定程序和條件，選擇品牌化、連鎖化的專業養老服務機構運營。鼓勵養老機構運營社區日間照料中心等服務設施，開展居家、社區、機構一體化服務。

       2、 政府職能定位之二是放開養老服務市場。名目繁多的各種各類養老服務，如養老社區、養老地產、旅居養老、候鳥式養老、養老養生等都應該交給社會，由各類市場主體和民間資本按照市場機制投資發展，服務各類活力老人，不享受政府優惠政策和財稅補貼，也不需要政府的養老許可審批。要提供公平競爭政策環境，促進各類市場主體平等競爭。要在公平規則、公平待遇上下功夫，只要是服務活力老人的，不分營利性和非營利性養老機構，一律沒有補貼。要研究解決公辦養老機構收養活力老人扭曲養老服務市場價格問題。

      3、政府職能定位之三是加強監管。無論是長期照護機構，還是各類服務活力老人的市場養老服務機構、組織，政府都有監管的職責。有關部門要研究解決在事前、事中、事后對各類養老機構特別是長期照護機構的監管。對養老服務中虐老欺老等行為，對養老機構在收取保證金、辦理會員卡和發行金融產品等活動中的違法違規行為，要依法嚴厲查處。

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