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      專家沙龍·烏丹星:醫養結合與老年長期照護的中國思考

      來源:普親養老機構發布日期:2017-08-09

      導語:中國老年服務的核心問題不是我們不知道問題在哪兒,而是我們沒有找到解決方案。沒有找到解決方案有兩個層面的問題:第一層面是體制機制上沒有辦法突破;第二層面是我們沒有搞明白,我們到底應該做什么?今天想從兩個方面分享個人的一些認知:一個是從國際視野,包括WHO到底要求世界各國做什么,還有一個就是中國實踐,我們自己應該怎樣干。

            中國養老服務業專家沙龍·匯聚精英  研究政策  探索模式  傳播理念 

            發言嘉賓:烏丹星

            民政部養老服務業專家委員會委員

            中國老年服務的核心問題不是我們不知道問題在哪兒,而是我們沒有找到解決方案。沒有找到解決方案有兩個層面的問題:第一層面是體制機制上沒有辦法突破;第二層面是我們沒有搞明白,我們到底應該做什么?今天想從兩個方面分享個人的一些認知:一個是從國際視野,包括WHO到底要求世界各國做什么,還有一個就是中國實踐,我們自己應該怎樣干。

            國際視野:關于老年群體的新認知

            我最近剛剛從馬尼拉回來,去參加了WHO西太地區長照會議。

      這次會議首先談到了我們應該怎樣看待老齡化的問題,這個問題的背后,才是我們應該做什么,才能有依據判斷我們做的事是否對,我覺得這是一個非常重要的理念問題。

            觀點一,老年問題已不再是人口學和社會學上泛泛的數字問題。比如中國有2.3億老年人,比數字更重要的問題是老人的多樣性,老人群體面臨的待遇不公平性以及老人群體社會行為的可塑性。我們要從多樣性、不公平性、社會行為可塑性來考慮人口學和社會學的問題。由于老年群體的多樣性,年老并不意味著一定要依賴他人?因為現在的“70歲”有可能成為新的“60歲”?即便現在不是,未來也一定是。

            觀點二,用于老年人的支出是投資,而不是消費。這是非常重要的一個觀點。我們在老年人身上的支出,包括衛生系統、長照系統、終生學習、益老環境以及社會保障等給老年人帶來的是什么?是健康,是知識能力的增長,是活動、社交,是經濟保障、個人尊嚴和安全保障。老年人回饋給這個社會的是什么?是健康的身體,積極參與勞動,是促進消費增長,是自身創業和投資創新,是社會文化的貢獻和社會融入等。所有這些都是投資,而不是負擔和消費。

            觀點三,人生需求重新規劃。過去的人生經歷是:一段學習經歷,包括上小學、中學、大學等。接著是40年左右的工作經歷,玩命工作奔事業,休閑時間很少。第三段是退休生活,有大塊時間去玩,去消遣,有時因時間太多而顯得無聊。新的理念下,人生規劃不應該是這樣安排的。應該是在任何一個年齡階段,都要分別融入學習、工作和休閑娛樂三種元素,應該始終把學習、工作、娛樂融為一體,而不是一個階段、一個階段地割裂開,這不是我們希望的生活狀態。重新做一次生活規劃,結果可能大不一樣。

            WHO:要求世界各國做什么?

            2015年,WHO發布了《關于老齡化和健康的全球報告》。這個報告中提出了一個很重要的概念,關于老年人內生能力和行動能力的問題,這也是積極老齡化行動中核心要解決的問題。實際上,對于老年長者來講,他所處的健康狀況是由兩個最重要的能力決定的,一個是內生能力,一個是行動能力。所謂內生能力,主要是指由基因決定的,包括遺傳、個性、人格特征、健康基礎等的部分,是父母給的,但也不是一成不變的的。行動能力,是指可以通過周圍很多環境因素決定和改變的。環境,能夠幫助改變老人的行動能力,支撐他的行動能力,提升他的行動能力。任何人都會從活蹦亂跳的高能力狀態,逐步發展到能力降低,甚至失能狀態,這個過程誰也避免不了。

            但是,通過某種努力,讓這兩種能力發生改變是可行的。一個改變是,如果我們積極地從健康的角度去維護內生能力,這種內生能力的延長會增加,延緩衰老就會成為可能。同時,通過外部支持和支撐,改善主觀能動性,使得行動能力隨之大大增強,對內生能力也是促進。兩者合力的結果,呈現出生命曲線的變化。一條不是隨齡順勢而下的加速度下行線,而是一個緩慢下行的大拋物線的生命曲線,這是我們真正要做的事情。即:通過外部環境的打造和改善,支持老年人自身內在的內生能力和外部行動能力,促進內生能力的加強,延緩老化和失能的發生。

            基于這種理念,WHO在報告中提出了全球應優先采取的五大行動:第一,促進健康老齡化的承諾;第二,面對所有老年群體提供有效服務;第三,建立長期照護系統;第四,創建關愛老年人的環境;第五,加強測量、監測和評估。

            第一、促進健康老齡化的承諾。WHO國際政策框架和文件,從1998年開始世衛組織闡述運動對健康老齡化的作用,到1999年講積極老齡化對維護健康和創造力的作用;到2000年強調對虛弱老人提供長期照料的意義和國際共識;到2002年的三個重要文件:《馬德里政治宣言》、《2002年老齡問題國際行動計劃》和《積極老齡化政策框架》;再到2012年《健康相伴,活力常在》全球概要;以及2015年《關于老齡化和健康的全球報告》。世衛組織的這些框架性文件,實際上是要求各國政府在老齡化與健康的頂層設計上要積極主動作為,并清楚到底應該做什么。

            第二、面向所有老年群體提供有效服務。文件中所指的這個有效服務,是以綜合性的衛生保健服務為核心的,并不是指直接面向病人的醫療服務?說明綜合性的衛生服務體系的構建,才是保證所有老年人的權益和身體狀況的有效路徑。衛生服務系統在老年人不同能力階段,有著不同的作用。在活力階段,是維持現有能力和抵抗性以及延緩衰老的發生。在失能階段,尤其是完全失能的時候是一種補償策略。功能已經喪失了,只有補償。衛生服務系統大的作用在于提高內生能力,提高自身的抵抗外因侵略的能力,這是非常重要的,也是與單純的醫療手段,在內涵及外延有著本質上的區別。

            第三、建立老年長期照護體系。當失能已經發生,就要構建長期持續性的照護體系,包括構建家庭、社區衛生醫療機構和私人機構之間的合作關系。政府的主要職責就是協調和管理好這些合作伙伴,同時支持和培訓照護者,確保實現不同類型的服務整合。①構建長照體系的基礎,②建立一支隊伍,③保證服務質量,這是三個在長照體系當中最重要的事情。所謂長照體系的基礎,是將長照視為重要的公共福利,建立平等可持續的財政機制,確保政府職能和相應的工作任務。同時解決怎么樣培養隊伍,怎么樣保證質量的問題。

            第四、建立關愛老年人的環境。老年友好環境的打造,不僅僅是有老年友好城市,更應該考慮建立老年友好社區,老年友好鄰里和老年友好家庭。在這個打造過程中,重點關注老齡歧視問題,以及如何把相關理念和對策納入到政策體系當中。在公共政策體系當中,對于改善老年環境的問題,應該是政府重點解決的。無論是大的城市公共環境,還是小的社區公共環境。

            第五、加強測評、監督和評估。這是一個多方聯動、系統性工程的過程,也是目前我們大的弱項,F在的問題,不是說沒有人去做照護,而是做了照護之后的效果沒有評價。一種好的照護,必然伴隨一個好的結果?長者的內生能力和行動能力增強了,這是我們要的結果。如果只是一味的建機構,用床位數說話,對后邊的結果沒有跟蹤和評價的話,花了這么多的錢,得出的效果跟政府預期的是否一致?光有投入,沒有產出的評價,這是非常不可取的做法。即便再建一千家、一萬家也是沒有太大意義的,或者說,表面意義大于實際意義。所以,監測與評估是非常重要的。

            中國實踐:我們應該怎樣干?

            從頂層設計看,中國已經制定了比較完整的應對人口老齡化和健康促進的戰略規劃。包括:《健康中國2030》、《“十三五”深化醫藥衛生體制改革規劃 》、《“十三五”衛生與健康規劃 》、《“十三五”健康老齡化規劃》等?偫硪蔡岢隽说2020年,健康產業達到8萬億的發展目標。這些舉措得到了WHO和世界各國的認同。

            但在實操層面,我們實際上還有很大的距離。核心問題是因為我們無法把一個規劃性的東西落到實處。出臺的各項政策一線執行層面不理解或理解不到位,這里可能需要細分。以我個人理解,目前市場上討論的三大概念:“大健康產業”、“醫養結合”、“老年長期照護”,事實上是針對不同群體的不同概念,其內涵及外延是有邊界的。大健康產業,是針對13億人的;醫養結合,是對2億多老年人的;而老年長期照護是針對4000多萬失能、部分失能老年群體的。大圈套小圈,既有涵蓋又有區別。全球大健康產業發展,大致有十種模式,中國的醫養結合,目前也做出了主要的七種模式,老年長期照護的發展也有了長足進步。但是,我們還是混淆了很多基本概念。

            醫養結合的對象,是針對60歲以上的所有老年人的。因為不論是否有病或失能,老年群體都離不開對“醫”的依賴。老年長照的對象,是針對中重度失能及失智的老年人的。醫養結合的服務資源,主要依賴醫院+養老院;老年長照的服務資源,主要是心理、康復護理和社工。醫養結合的工作模式,是醫生、護士和護理員;老年長照的工作模式,是團隊工作+個案管理。醫養結合的工作重心,是健康管理+急性醫療;老年長照的工作重心,是慢病管理+康復護理,是殘余功能的維持維護。醫養結合的支付主體,是醫保+個人;老年長照的支付主體,是長照險+個人。因此,這是兩個完全不同的系統。

            因為概念混淆,資源錯位配置,各方無法整合,長照體系自然無法構建,F實情況是,當一個人從醫院出來,多半只能直接回家,因為沒有別的地方可去;丶液笠仓荒苁羌胰,或找家政及保姆照顧,缺乏專業水準。院后到社區及家庭的中間照護階段,包括術后照護機構、專業護理機構、康復機構等這些內容是缺失的。事實上,隨著一個人從醫院出來,由于服務場所的轉換,服務人員的轉換、服務內容及服務方式的轉換,這個人已經從“病人”變成了“長照對象”。他的生活也由醫院轉為社區家庭,由被動治療轉為了主動生活,這是一個連續性、專業性、可持續的,由醫療資源、康復資源、照護資源、社區服務資源、社工資源等整合性服務的過程,是一個完整的服務閉環。如果是“以人為本”,所有服務資源都應是為這個人提供順暢的便捷服務,而不是這個人要不斷適應我們服務鏈的不完整,甚至是缺失。

            老年長照的三大基本特征:非醫性、階段性、持續性。非醫性,是指沒有治療價值的退行性疾病或慢病轉為長照對象。階段性,是指老人可以進進出出,需要的時候進醫院,不需要的時候再出來。即便這樣折騰,也比長期在醫院住著浪費大量醫療資源要好。持續性,是指這個周期可以很漫長,幾年到幾十年都有可能,對老人狀態的長期跟蹤,照護方案的不斷改變是需要的。

            老年長照的五大目標:病后生理功能維護,維持現有功能穩定,減少痛苦增加舒適度,減少恐懼增加安全感,有尊嚴的獨立生活。最后一個目標最重要。從這五大目標看,實際上與我們經常掛在嘴邊的“疾病”、“醫療”已經沒有太大關系了。老年長照的基本內容:“四位一體”。生活照護、康復護理、心理照護、臨終關懷。這四大內容對于一位長者來講,是沒有辦法嚴格按照職業和工種分開討論和處理的,必須是一個整體解決方案。

            全球長照體系的基本框架,都是要解決三個問題:錢從哪兒來?在哪兒接受照護?誰來服務?“錢”的解決方案,一般會討論長照險和政府購買服務;“在哪兒接受照護”的解決方案,一般會討論居家、社區、機構三種場所的連續性服務傳遞;“誰來照護”的解決方案,一般會討論非正式照護者和正式照護者的培訓及提升。

            全球長照險的三種模式: “雙支柱模式”:醫療險與長照險徹底分開!澳缸幽J健保涸卺t保中設立獨立子項目,作為長照支付!盎旌夏J健保河辛酸t保等于有了長照險,“兩險合一”。全球長照險的三種籌資模式,以及三種服務給付模式,都是值得深入研究和借鑒的。中國選擇哪種模式?我們要根據自己國情慢慢試。

            關于長照監管。從最開始的老人咨詢,到需求評估,一直到服務實施之后的監管,都是頂層設計要解決的。長照監管的核心是建立社區長照管理中心。其工作模式是:當老人家庭有照護問題,去社區長照管理中心登記。經過中心的評估,把一些服務資源送上門,看能不能滿足他的需要。當上門的服務滿足不了,繼續加大這個配置資源,比如日托、社區小微機構等社區服務資源的使用。如果還是不行,經過再評估,輪轉,等待,最后送到照護機構、護理院或者醫院。在整個服務過程中,對質量有監控和評價,最后為那些需要的人購買服務。所以,社區長照管理中心是實現長照服務閉環的樞紐。目前,在社區有限的環境空間下到底做什么?擺兩張床?一兩張床其實什么都解決不了,最重要的是社區必須有長照服務中心,統籌所有長照相關事務。長照服務資源,不一定要在社區找個房子放兩張床,服務資源可以在城市的任何地方,現在信息流、技術流這么發達,就近解決不等于一定要在社區里。

            根據國際經驗和現實需要,長照險一定是在評估體系和服務體系完整的條件下,才有可能推出實施。在當前兩個體系都缺失或不完整的情況下,急于推出長照險是有很大風險的。評估,不僅僅是對老人照護需求的評估,也包含對可使用的服務資源的可及性及性價比的評估,對服務周期的評估,對服務預期效果的評估,對照護資源投入產出的評估等等。沒有這些完整的評估作為基礎,錢應該怎么付?付多少?付給誰?是否達成被照護者的需求滿足等問題就無法得知,長照險濫用就是大概率事件。評估不解決,長照險就是一個偽命題。當然,這只是我個人的看法。

            臺灣“長照十年”對我們的啟發。臺灣經歷了十年長照探索,至今也沒能推出長照險,這是為什么?值得我們反思。臺灣“長照十年”,整體上取得了較好的成就。失能照護覆蓋率從2.3%提高到36.2%,提高了15.7倍;服務單位從2295個增加到了2812個,增加了22.5%。服務內容八項,服務對象四類人群。目前存在的問題就是一個字:“缺”。缺人,缺錢,缺技術、缺服務。真正使用的需求者僅滿足了40%,也就是說還有60%的人在等待。因此,臺灣在新的“長照十年2.0”中,不斷擴大服務對象和服務范圍,增加服務便捷性,尤其是支付的改進。過去是先墊付然后到政府報,現在政府可以直接支付了。過去長照服務模式的重點是關注已經發生失能之后的老人,現在則更注重目標前移,做好預防失能、活力老化、延緩失能、促進健康,降低失能發生。同時,還有向后在宅服務的優化,提供更平等、更廉價的在宅照護服務。而最重要的進步是,構建了整合照護服務體系的新理念和新模式。經過十年的探索,臺灣總結出了一整套整合照護服務模式,分為是A級,B級,C級三級網絡。大的A級由哪些服務資源負責,承擔哪些職責,中的B級,小的C級,由哪些服務資源負責,承擔哪些職責,現在都分的比較清楚了。

            中國目前還沒有提出“長照十年規劃”。但我個人認為,應該像臺灣那樣,盡早做出長照規劃。因為未來老年失能比例會明顯增加,如果不做預判性、預期性準備,失能照護問題的后果會比較嚴重。如果要做,根據目前有限的資源和現實情況,應該遵守以下9項基本原則:第一、縮小范圍。“80歲前無戰事”,跳廣場舞的屬正常人群,不需要我們管,把有限的資源用到真正的“剛需”上。二、降低成本。空巢、獨居、高齡老人,主要依賴居家及社區輔助性支持,盡可能在宅生活和老化。中重度失能失智老人則進機構。機構照護是整合了醫生、護士及其他專業資源,集中為更多的人服務。中國目前還沒有那么多的醫生護士資源,能夠走進家門做居家護理。第三、明確職責。政府負責建設社區長照管理中心,社會力量負責提供長照服務。第四、完善評估。照護需求評估、服務資源配置評估、轉介評估、績效評估、支付評估、整合照護評估等,沒有評估,就沒有長照,這應是一個基本法則。第五、分層服務。只要是失能老人,全部納入照護視野。高端的進高端照護機構,中端的進中端,低端的進低端。需要購買服務的,政府購買服務。但對照護服務質量,應該要求達到一致的標準。第六、便捷支付。個人支付、家庭支付、社保支付、線上線下支付等,靈活多樣。第七、保險跟進。長照險,包括社會長照險,商業長照險等,應盡早規劃,深入研究,適時推出。第八、獨立管理。第九、盡早立法。盡管立法有一定的滯后性,但是,長照立法是非常重要的。

            中國三級長照網絡構建圖:以家庭照護為主,以社區支持服務為輔,以機構照護為補充。通過對家庭照護者(非正式照護者)的支持,盡可能延長失能老人的在宅照護。家庭照護者的支持可以借鑒三種方式:第一、技能培訓;第二、喘息服務;第三、購買服務。因為這些照護者也在承擔著社會責任,應該有一定的補貼。同時,也不應該以犧牲他們的生活品質為代價,喘息服務就是目前全球公認的較好的解決方案。當家庭照護不足以滿足照護需要的時候,居家照護者(正式照護者)上門就是必要的。同時社區日托中心、社區照護小微機構等也是很好的接替和補充。最后才是選擇進入護理院。

            所以,從不同的視角看長照,就會產生出不同的產品和服務。從產品來講,有公共的、準公共的和私人的;從專業來講,有專業的、準專業的和非專業的;從場所來講,有家庭照護、居家照護、社區照護和機構照護;從照護支付來講,有社保、商保,也有個人支付。

            體制機制問題的解決,對于長照體系構建來講,確實是有一定難度的。好的解決辦法,就是重新建立一個獨立的長照管理部門。國外的普遍解決辦法也是建立一個叫“衛生福利署(部)”,把各個部門中與長照有關的部分拿出來進行整合,落實到一個部門,一套人馬,一套規則,一致行動。

            整合照護服務體系構建,重在整合。其實目前在市場上,碎片化的各種服務都存在,比如:醫療服務、護理、康復、照護等什么都有。這里希望大家注意幾個詞的精準使用:medical是醫療,健康是health,護理叫nursing,康復叫rahibilitation,照護叫Care,用詞要特別小心,很多概念容易混淆。長期護理保險,嚴格意義上講是有缺陷的,應該是長期照護保險。如果單純是護理,又是涉醫內容了,多指醫療性護理,跨到醫保里邊去了?整合照護,包括服務人員、服務場所,服務傳遞的整合,還有服務標準、服務評價的整合等。在中國,最難的不是做單項,而是整合。中國其實不缺照護資源,除了醫療、護理外,還有社區、家庭、志愿者、社會組織、公益機構、低齡老人等N個,問題在于如何將這些照護資源整合到照護體系中?衛計委有醫療護理員,民政有養老護理員,中間還有一堆公共營養師、心理咨詢師、健康管理師等,這些都是長照真正需要的專業人士,但是目前他們都游離在照護圈外,因為這些人既不歸衛計委管,也不歸民政管,社會上也不大承認那個證書的來源。

            未來趨勢:該如何判斷?

            最近國務院辦公廳連續發了兩個文件,一個是52號文,一個是55號文。52號文的核心詞就是一個:“老年人照顧服務”。文件明確了在老年人照顧服務中,政府、社會以及家庭的責任,但并未提及我們市場上熱炒的“老齡事業與老齡產業”或“養老服務”、“養老服務體系”等眾多概念,說明其實概念并不重要,重要的是百姓真正的獲得感。緊接著又出臺了一個55號文,是關于醫保支付問題的。對于醫保支付的邊界、支付方式、支付的項目等都提出了明確的界定,此舉可以很清晰地看出,政府的意圖是希望在核心問題上劃清邊界,抓住問題的實質。

            從未來發展趨勢,我們可以更加清晰地把中國兩億多老人的“養老”問題,歸結為兩大版塊:1.9億的健康/亞健康活力群體+4000多萬的長照群體。這兩個部分中又都有事業和產業之分。所謂事業和產業的區分,就是明確政府應該做什么,市場應該做什么;盍先瞬糠,在事業方面,普惠性的福利政策,基本公共設施,加上;径档拙等,都是政府的職責;而產業方面,包括了老年住宅、旅居、金融、健康管理等。在長照老人部分,三無老人、低收入、因病返貧的失能照護是政府的職責;中等收入以上的長照老人則是市場要解決的。

            因此,在長照體系構建上,政府應該做的事情其實是比較清楚的了:第一是整體規劃,建多少,建在哪兒?第二是制定規則,準入、退出。第三是評估,服務對象、資源配置。第四是監管,確保照護服務質量及社會效益。第五是為困難群體買單。對于企業來講,第一是制定戰略,近期的、長期的。第二是制定戰術,項目、人才。第三是提供服務,內容、規模。第四是監管品質,標準、糾偏。第五是體系構建,復制、連鎖。

            總之,醫養結合與老年長期照護,應該在核心理念上達成共識:

            第一、長照的制度性。一個人的一生需要多種不同的制度性設計。壽命延長后,就誕生了養老保險;壽命延長后慢病增加,就誕生了醫療保險;壽命再延長后,醫保不能負擔,就誕生了長照險。歷史的脈搏就是這樣發展過來的,先有養老金,再有醫療險,再有長照險。所以,長照險的目的是為了減輕醫保的負擔,如果達不到這個目的,做兩個險干嘛?增加那么多的評估程序、行政成本和管理成本,只會是浪費。所以,長照體系構建,是一種國家制度性設計和安排,不是一個企業、一個地區、一個家庭、一個個體的問題。

            第二、長照的公平性。長照服務,屬于社會公共服務體系中的一項產品,每個公民都應有同等權利享受,而不是只有有錢人才可以享受的奢侈品。

            第三、長照的專業性。長照服務,不是簡單的家政和生活照料,而是一個完整的專業群系統。除公益屬性之外,還有成本和價值,是可用于交換的商品。

            第四、長照的綜合性。長照服務,提供的條件不一定是醫院或護理院,可以通過多途徑、多方式實現價值。

            因此,長照是一個產業。美國的長照服務上市公司中,有大的護理運營商,大的居家服務商,大的康復運營商,也有大的臨終關懷運營商等,這些都是產業化的結果。對于中國這樣的國家,是不是要走長照產業化的道路?是值得商榷和探討的問題。正像剛才唐鈞老師講的,如果教育、醫療、住房等民生問題全部都變成商品的話,就會出現很大的問題。盡管中國的長照也要走產業化的道路,但是,中國的長照之路和美國長照的純市場化是不一樣的。

            中國長照之路,應該如何走?首先需要在人才可持續、發展模式可持續和自主經營可持續這三個環節上有所突破。單純走商業路線,不是養老及長照的本質;單純走政府路線,不具備可持續性;單純走公益路線,也不是永久的生存模式。在舊的公益理念下,我們制造了一堆富人,又制造了一堆窮人,然后,由富人向窮人施舍、捐獻。在新的公益理念下,要把“公益”的元素,一開始就植入到商業體系中,尤其是與社會服務、社會公共產品、準公共產品相關的事情上。一種社會需求,通過社會企業的努力,最終打造成社會福祉?倳浺捕啻翁岬缴鐣l韱栴},所以,社會企業,是未來做長照非常重要的一個載體。

            社會企業與一般企業有什么不同?第一、公益性的事業,市場化的運作;第二、非暴利,以社會福祉為使命(但不等于不盈利,甚至不等于盈利了一定不容許適度的分紅,否則資本如何運作?);第三、需要政府支持,但不依賴政府,形成自我造血機能;第四、形成常態化的社會籌資共建機制;第五、形成常態化訓練有素的服務隊伍和志愿者隊伍。這是全球長照模式的總結和提煉,中國也不例外。

            最后一點,未來在社區這個平臺上,要把人社、衛計、民政、殘聯等原來各自為政的服務體系進行整合,通過信息化手段和路徑,變成一個政社服務統一的大平臺,不但能夠大大節約資源和成本,更能夠讓老百姓獲得更便捷、更高性價比的綜合性服務。

            中國醫養結合與老年長期照護的路還很遠、很長,需要全社會和我們的繼續努力。

            謝謝大家。

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